カルテの余白 ④ 　複数の医師に相談できる体制を

土曜　朝刊　（P.25医療） 2003.2 朝日新聞 掲載

セカンドオピニオンを広めるのはそう簡単なことではない。
医療の世界では、最初に「たまたま」診た医師が自動的に主治医となることが多い。家を買うにしても車を買うにしても、ふつうは検討を重ねて決断するのに。
それに、ひとたび主治医になれば「自分の患者」で、ほかの医師から紹介されると「ひとの患者」と考えがち。口出しは「させまい」「しない」という意識が働いてしまう。
主侍医契約を結んでいる患者さんから「ほかの医師の意見も聞きたい」と申し出があった時のこと。
診療をお願いしていたＳ医師にこの旨を伝えた。すると、
「君は余計な口をはさまないで欲しい。私が患者さんに直接丁寧に説明しながら診療しているから」。
耳を疑った。
Ｓ医師は私が提唱している「主侍医制度」を支援してくれている医師のひとりだったのに…。
もう一つ、忘れてはならないのが医療制度だ。
これもセカンドオピニオンを後押しするようにはなっていない。
同じ病気で別の医師にかかっても医療保険は効かない。重複診療を保険で認めると保険財政を圧迫してしまう。
しかし、主治医に内証で別の医師を受診することは、結果的に重複診療になってしまっているのではないか。
混合診療を緩和して、セカンドオピニオンは自由診療でどこの病院でも受けられるようにすべきだろう。
国立病院でも、セカンドオピニオン外来ができるなど、新たな動きも出てきている。
こうした受け入れ態勢が整備されることは歓迎すべきなのはもちろんだが、患者さんが主治医に「先生と違った意見も聞いてみたいのですが」と、気軽に尋ねられる関係を築くのが先決ではないだろうか。

「吹っ切り」というテーマで、いろいろなことを考えてきた。毎年、自分に与える年間のテーマを考える際に、自分の弱点をカバーしていくような言葉を考えつくのかもしれないとつくづく思う。私の好きな言葉であり、自戒の言葉でもあるものに「勇気ある撤退」がある。前に突進して進むことしか考えないのを勇気ある行為と半ば勘違いしていたと、数年前から反省することが多い。そのずっと以前から友人などには、「時には勇気ある撤退も必要だ」などと偉そうにアドバイスをしていたのに、なかなか自分のことではそれが実行できないのである。吹っ切りが簡単そうでいて、なかなか難しいということなのであろう。世の中には「似て非なるもの」が多く、その両者はまるで正反対の意義を持つ事がしばしばである。「撤退」が何故難しく感じるかと言うと、「敗退」と似ているからなのであろう。人間誰しも、負けて退くことはなるべくしたくないもの。しかし「撤退」は、いわば「負けるが勝ち」というか「負けるが価値」というか、堂々と退くことなのである。それを賛美する気持ちを込めて「勇気ある撤退」なる言葉が使われるのであろう。世の中を見渡してみると、政治の分野でも、経済の分野でも撤退の美学を感じるような場面にお目にかかることは少ない。○○党を辞めたといっても、××党に転属し同じようなことをしているといった具合である。引き下がるのにもエネルギーが要るから、力のあるうちに引き下がる必要がある。　　軍隊が戦いのためにいろいろ準備した物を撤去して退くということが、「撤退」の語源らしい。敗退は、力尽きて退くことである。とても次の手立てを考える余裕がない状態である。敗退しないためにも、「勇気ある撤退」を常に念頭におきながら「怖がりの前進」をすることを心掛けて、日頃の行動をしたいものだと自戒している。

カルテの余白 ③ 　セカンドオピニオン医師も協力を

土曜　朝刊　（P.21医療） 2003.2 朝日新聞 掲載

脳ドックで小さな動脈瘤が見つかったＮさんから相談を受けた。
「『心配なら、血管撮影を』と医師に言われたんだけど、不安で‥‥」
Ｎさんとは「主侍医」契約を結び、普段から医療相談をしている。
磁気共鳴断層装置（ＭＲＩ）の画像では大きさは３㍉以下。血管撮影は、動脈に管を入れて造影剤を流し、Ｘ線で異常がないかどうかを調べる精密検査だ。
「様子を見たらどうでしょう。血管撮影にはリスクがありますから」と答えたが、Ｎさんの不安は消えない。
一緒に専門医の意見を聞きに行った。彼も「様子を見るのが最善」。
ようやくＮさんも納得してくれた。
医療技術の進歩で、病気をいち早く見つけ、重くならないうちに治せるようになった。
一方で、治療しなくても身体に影響がないわずかな「異常」を見つけたり、それ自体にリスクが伴ったりする高精度な検査も増えてきた
検査や治療の選択肢が広がるのはいいことだが、目の前に並べられただけでは患者は途方に
くれるばかりだ。
複数の医師に意見を聞くセカンドオピニオンが話題になる。主治医の理解と協力が必要という。
ことは口で言うほどたやすくはない。
目の前の患者から「他の医師にも聞きたいから資料を欲しい」と言われるのはつらい。
だが、主治医に気兼ねして内証で病院をめぐる患者が少なくないのが現実だ。
ウインドーショッピングならぬドクターショッピング。
検査も一から。治療方針も決まらない。患者さんの命はすり減っていく。
我々医師には、ドクターショッピングをせざるを得ない患者さんの気持ちを理解し、自分の気持ちをコントロールする術が必要だと自戒したい。

Health Report 新しい医療システムが誕生 ホームドクターの存在 no.３

旅行読売2003年 2月号 2003.2.1 旅行読売出版社

本当に信頼できるかかりつけ医はいますか？

あなたの健康ライフを守る、頼もしいプライベートドクター「主侍医」
自分の健康状態をじっくり相談することもできない現在の病院のシステムに、みなさんは疑問、不満を抱いたことはないだろうか。
そんな人にこそ知ってほしいのが、主侍医というプライベートドクターの存在。
安心できる医療を受けられるだけでなく、パートナーとしてより豊かで健康的な人生を支援してくれる。

最善の医療が受けられる医療分野の代理人

年齢を重ねるほどに、自分の健康に関して敏感になってくるものだ。
ちょっとした体調不良や、体の異変によって不安感が大きくなり、医者に診てもらうことでその気持ちを払拭してもらう。しかし、どうだろう。最近では大きな病院が増え、長い待ち時間にじっと耐え、やっと番がまわってきても診察時間はほんのわずか。これでは、健康に対する不安を医者に詳しく語ることなどできない。
昔なら小さな診療所の医者が「この間の痛かったところどうなりました」なんて言葉を掛けてくれたものだが、大多数の患者を少人数の医者がこなしていくという現在の病院のシステムでは、専門医が患者一人ひとりに病状を訊ねまわるなんてことはおおよそ難しい。
そこで、医師・寺下謙三氏が提唱するのが“主侍医”というプライベートドクターの存在。
「主侍医とは病気を治す主治医ではなく、いつでもそばにいる医者という意味です。気軽に健康相談できる医者が、身近にいることが健康管理にとても大切なことではないでしょうか」
ただ治療や処置をする医者ではなく、自分の健康に対する不安を常日頃から相談したり、いざ病気にかかった時に適切な医療へと導いてくれるのが主侍医だと寺下氏は語る。さらに補足すれば、日頃からの医療情報をもとに適切な初期診断を下し、必要に応じてそのネットワークを活かした優秀な専門医への橋渡しを行う。
各科にわたる複数の専門医の治療を受ける場合も、医療情報をまとめるコントロールタワーとなつて、一人ひとりに合わせた適切な治療法の判断を行うなど、最善の医療を受けることができるのだ。
また健康な状態での契約時に、がんなど重大な病気になった場合、告知はどうするか、脳死や、尊厳死は、といったところまで踏み込んで話し合えるので、何かの時には担当医と患者の間に立って主侍医が取り持ってくれる。弁護士が法的な分野での代理人なら、主侍医はいわば医療分野の代理人といったところだろう。

身近に医師のいる安心感人生のパートナーシップにも

現在、寺下医師と主侍医契約を結んでいるクライアントは50人ほどいる。
「私のクライアントはこの10年間、全員健在です。がんになった方もいますが、もちろん超早期発見で最小の手術などで治癒しています。またその際、あらかじめそれぞれのクライアントの方と話していたとおり、がんの告知、治療方針とその方の仕事の方針など大切な判断を一緒に考えて、支援してきました。
がんを見つけて早期治療をするだけでなく、仕事上や人生上の判断のお手伝いまですることが実は多いのです」
健康保険という制度の恩恵を受けている日本人は、医療は安く、そしていざという時に役立てればいいと考えがちだ。しかし、そのいざという時、本当に心から一緒になって病気に立ち向かってくれる医師の存在が身近にあるだろうか（国民皆保険制度はすべての人に医療を保障する優秀な制度ではあるものの、最低限度の保障でしかないことも事実だ）。
主侍医は契約料60万円、顧問料月5万円、決して安い金額ではない。だが、すぐそばに医師がいる安心感は、この金額以上の価値に値するに違いない。少しの余裕を託して、健康ライフが買える、そんな時代がやってきたのかもしれない。

質問・疑問にお答えします

Q.１　地方に住んでいるのですが、主侍医の契約は出来るのでしょうか。又その場合の契約内容は。

現在契約しているクライアントの中にも地方在住の方が何人かいらっしゃいます。電話やメールですんでしまう日頃の気軽な相談であれば勿論、地域に関係なくお役に立つことができますし、いざというときの重病時医療判断に関しては、病院の数が集中している東京で治療を受けることも含めて、相談のために上京される方が殆どです。

Q.２　入会金６０万円、契約料は月５万円ですが、それ以外にかかる費用についてはどのようなものがありますか。

基本的に契約時間内であれば、相談料などはすべて無料です。その他症状に応じた適切な専門医の選定や紹介状の作成、病院ごとで行われた検査等、医療情報の一元管理など、複数のサービスが契約に含まれます。当院で診療に至った場合の薬や検査等の実費のみ、契約外の料金としてご負担いただいております。ご本人様以外の診療に関しても契約者からの紹介という枠で、家族やご友人をゲストクライアント料金にてお受けできる仕組みになっております。

Q.３　主侍医契約を結ぶ本人以外、つまり家族の健康問題についても相談できますか。

契約時間内にご本人様自身から、お知り合いの健康相談についてお電話戴き、その場で回答できるようなものであれば無料で対応させていただいております。専門医をご紹介するなど診察が必要な場合には有料でゲストクライアント枠をご提供させていただいております。また、契約時に無料で三親等までの同居家族に対する家族登録を受け付けており、あらかじめ登録いただいていた方に関しては、ゲストクライアント枠のさらに半額でご紹介いただくことが可能です。

Q.４　心臓の持病を持っており、昔からのかかりつけ医がいます。私のようなケースでも契約はできますか。

契約者の多くの方が、実際に治療を行うかかりつけ医を持っていらっしゃいます。心臓病の他、糖尿病、腰痛症などの治療で複数の専門医にかかっている場合に全体を把握する主侍医がいると大変安心です。それぞれの治療は保険でおこなえる専門医に任せても、医療情報の一元管理をはじめ、コントロールタワーとしての役割は主侍医がおこないます。例えば他の科にかかる場合に、専門医からの紹介状に合わせて主侍医からの紹介状も添えて、薬の飲み合わせの問題や、持病や合併症、又は、『手術はしないでできるだけ治療薬で』といった本人の特殊な希望や状況を伝え、治療に反映させることができるのも主侍医ならではです。

カルテの余白 ② 　「主侍医」は医療の指揮者役

土曜　朝刊　（P.20医療） 2003.2 朝日新聞 掲載

「あんな無愛想な医者は嫌。患者を何だと思っているんですか？」
「信頼できる先生でした。感謝します。」
内視鏡を使った治療で２人の患者さんにＭ医師を紹介すると、違った反応が返ってきた。
でも、最近は後者の反応が多い。紹介する際に「一見無愛想ですが、患者さん本位のプロですよ。」といった言葉を添えるからだ。
「医療判断医」。聞き慣れないだろうが、患者さんが最善の医療を選べるよう支援するのを役目にしている。治療を担当する「主治医」に対し、健康な時からそばにいる意味で「主侍医」という造語をあてている。
その症状から、どの専門外来を受診するべきか。がんなら、薬を使う治療がいいのか外科手術の方がいいのか。手術もその臓器をすべて取るのか、がんを中心に切るのか…。
医療の現場で決断に迷うことは多い。担当医の説明で十分と思えない人もいる。
内科医は最善の薬物治療に専念し、外科医は最善の外科治療を目指すことが多いが、患者さんの心の変化、職業や家族、宗教に配慮しなければ治療計画は立てられない。我々にも患者さんと話しながらこうした点を考えられるだけの余裕が欠かせない。
医療判断医は、医療をオーケストラに例えるなら指揮者役だ。先日、高名な指揮者のお嬢さんからこんな話を聞いた。「演奏会で停電になったんです。どうなるか、ひやひや。でも演奏はそのまま。これって指揮者がいらないってこと？電気がつくと、父はいつもどおり指揮棒を振り続け、演奏家たちも楽器を奏でていました。」
どんな時でも揺るがない患者と医師の信頼関係。医療分野に指揮者役の輪を広めようと心に誓った。

カルテの余白 ① 　医療判断の厳しさを教える

土曜　朝刊　（P.23科学・医療） 2003.2 朝日新聞 掲載

慶応大学の医学部の学生に「医療判断学」というテーマで年に数単位の講義と実習を行っている。
ふだんは「主侍医」としての契約に基づいてどんな医療を受けるかを選ぶ手助けをしている私だが、「医療の未来は、医者の卵への早い時期からの教育にかかっている」という、信念を持つ西本征央教授（薬理学）と思いが合致し、７年前から始めた。
講義の冒頭、学生たちにこう問いかけている。医療判断の仮想体験だ。
「あなた方は、がんの専門医です。担当する４０代の患者は余命１年以内の末期がん。強力な抗癌剤Ａが開発され、癌を８０％完治させます。しかし、副作用も強烈で、５％は１時間以内に死亡。残りは変化なし。他に治療法がないとしたら、Ａを使いますか？」

1. Ａは使わずに一般的治療、痛みを緩和する医療を行う
2. 副作用覚悟でＡにかける
3. 迷って判断できない
4. 他の判断をする

から選んでもらう。

面食らいながらも、学生たちは真剣な表情になり、そして迷いながら１０～２０％は１．を、６０～７０％は２．を選ぶ。
７年間、同じ傾向なのが興味深い。

「患者があなたの親だとしたら」。
すると、　１．が微増、　２．は５０％に減り、　３．が増える。

「では、あなた自身が患者なら」。
９割以上が２．を選ぶ。

「最難関の大学入試でほぼ同じ解答を出した仲間ですが、ここでは解答が違い、少し状況が変わるだけで判断も異なります。６年間医学を学んでも長年医師の経験を積んでも、この判断の不確実さは付きまとってくるのです」。
学生たちは医師になる使命感と、怖くなるような医療判断の厳しさを授業で体験し顔つきが変わる。
そんな姿を見て、日本の医療の未来にささやかながらも
意味深い貢献ができたかな、と自己満足に浸っている。