インフォームドコンセント・インフォームドチョイスは患者のためか

「医者が丁寧に説明しない」という患者側の不満は「待ち時間が長い」という不満とともによく聞かれる代表的な国民の声であろう。旧来の日本の医療を批判する目的で「密室医療」という表現が使われることが多い。「閉ざされた医療」「お任せ医療」なども何様の意味で使われている。密室医療ゆえに医師の傲慢さが助長され、今日のような医療ミスが多発する現象を来しているという論理であり、なるほど一理ある思われる。そういった声に対して応えるべく、「開かれた医療」「情報開示」「カルテ開示」などという一連の動きが出てきたのが、日本の最近の医療社会動向である。しかし、私はこのような動きに対して若干の疑問と憂慮を感じている。　「治療A、治療B、治療Cと説明しましたが、患者様であるあなたが自己責任において好きなコースを選んでください。もし、いずれもお気に召さなければ、転院も気兼ねなしにどうぞ。今までの料金も一切必要ありません」と医師が商売人顔負けで話している姿を想像してほしい。

そもそもインフォームドコンセントはアメリカでは、医師側を守るために普及してきたのであろう。医師としてきちんと科学的な説明をして、患者が自己責任で同意したり選択するのだから、その結果の責任は患者側にあることを明確化するためである。日本では、従来からの「お任せ医療」的医師の説明不足を糾弾する目的で、インフームドコンセントの必要性が叫ばれてきた。もちろんそのお陰で、一昔前に比べると、医師も時間を何とかやりくりして分かりやすく説明するようになった。その意味では、インフォームドコンセント普及活動は役立っていると私も思う。

しかし、患者は医師から治療法を説明されて、それに同意するだけではなく、いくつかの選択肢から1つを選ばなければならない。これは患者にとって大変なことである。健康や生命の危機に瀕している患者がいろいろな医療決断をするのは、あまりにも荷が重いからである。

セカンドオピニオン崇拝が招くドクターショッピング

このようなインフォームドチョイスをするに当たって、素人の患者だけでは判断がつかないことが多い。となると必然的に別の専門家の意見を聞こうということになる。これがセカンドオピニオンである。しかし、現状の日本ではまだまだ問題点が山積されている。専門家にとって、別の専門家の意見に対して異なった意見を言うことはとても責仕が重い重労働である。ところがそういった活動に対して、日本の医療保険は報酬を規定していないどころか、重複診療の禁止ということで表向きは初診料など一切の診療報酬も認めていない。医師や病院の奉仕や営業的サービスに負っているのである。

実際、セカンドオピニオンを聞きに、患者は知人の紹介やインターネットなどの情報で別の医師の診療を受ける。もちろん、保険診療のカルテを使ってである。重複診療であるかどうかはその病院では判断できない。それどころか患者さんを断ることもできない。セカンドオピニオンをするためには、、まず現状の医療経過を十分聞かなければならない。多くの外来患者を待たせながら聞くことになる。それでも熱心な医師たちは最大限懇切丁寧に対処する。しかし普通の外来では1人に30分くらいが限界であろう。それもそんな患者が1日に2人もいればその外来は崩壊寸前となる。他の待っている患者の逆鱗に触れるからである。実際、私は何度もそのような体験をしている。悩みを相談し始めると30分はあっという問で、1時間でも「今日は短時間しかお話できなかったので」という帰りがけの患者の言葉にに驚くこともしばしばである。私が患者の立場でもでも同様に感じるのだと思う。

そんなわけで、一旦セカンドオピニオンを聞き出すと、なかなか満足できず患者の不安は増強し、もう1人の医師の意見も聞きたいということになる。これが「ドクターショッピング」という不孝の始まりとなる。中には「最低3人の医師の意見を聞いて多い方の意見に従うことに決めている」という方もいらっしゃる。これは医師にとっても、日本の医療財政にとっても、なによりもその患者自身にとっても大きな不幸である。

医療判断はとても難しい！

物事を決断することは概ねしてとても困難である。夕食を何にするか。どの車を購入するか。楽しい迷いであっても、時に決断に苦しむ。ましてや、命にかかわる医療決断をすることは素人には酷なほど難しいし、実は医師にとっても難業なのである。

なぜかというと、医療決断は単なる医学的根拠のみでできるものではないということである。私が考えるだけでも「心理学的状況」「社会学的背景」という大きな要素が別個存在する。それぞれの病気の最新の治療法などはインターネットなどで簡単に入手できるであろうから、医学的根拠以外の要素が医療決断には重要になってくる。そういう意味では単に同じ専門分野の別の医師に意見を聞くということだけでは、セカンドオピニオンが完結しなくなる。

今まで述べた理由にょり、臨床医療決断支援の専門家が必要になると私は考えている。

医師と患者のマッチング（出会い）とスーパーファーストオピニオン（ＳＦＯ）

前述の「臨床医療決断支援の専門家（医療判断医）」なるものが日本に定着すればよいが、実際は夢物語かもしれない。実現可能な案として、私が次に提唱していることは患者が適切な医師にスムーズに出会い、信頼関係を築くための、より現実的な方法論である。

「患者と医者の信頼関係を良好にすることが大切」とだれしもがもっともらしく言うが、そんなことはそれこそ誰もが分かっていることである。問題はその方法論である。私は16年前より健康な時から傍にいる民間版侍医なる「主侍医」活動をパイロットファームとして行ってきた。嫌というほど「患者と医師の信頼関係」の重要さを身につまされてきた。ところが自分という人間にとって適切な医者に出会い、しかもその生身の人間である医師と信頼関係を築くのはそう容易ではない。いくら頑張っても、一般的に与えられた初診の診療時間内には不可能である。

私の長年の経験では、最低でも２時間の面談が必要であると考えている。どんな高級レストランに行っても、どんな高額オペラを観に行っても、シェフや歌手などの職人を２時間も独占することはできない。医療の世界では、高度な職人である医師を独占しなければならない。ここが患者と医者の信頼関係作りの極めて困難なゆえんである。私は今、この「患者医師マッチングシステム」の実現のために東奔西走している。患者の病気に適し、また相性がよいと推定される医師を探し、２時間の面談相談で信頼関係を築く。時には、医療決断支援専門スタッフが面談に同伴する。そうなると、セカンドオピニオンなどを患者がしなくてよい。プロである医師が患者のために前もって他の医師とも相談しベストな道を考えるからである。天皇陛下は侍医たちに「セカンドオピニオンを聞いてみたい」というであろうか？これこそ私の造語で定義する「スーパーファーストオピニオン（ＳＦＯ）」である。

つまるところ、「セカンドオピニオン」はドライで契約至上主義のアメリカ的であり、日本ではＳＦＯが似つかわしいと私は考えているのである。最初からベストを目指し、迷わないシステムの方が日本人に合っている、と私は思っている。次善の策として「ベストセカンドオピニオン（ＢＳＯ）」という造語も考えている。セカンドオピニオン必要の理由が「医師への疑い」ではなく、「主治医の意見のリコンファーム」もしくは「残るもう１つの可能性」であってほしいからである。疑いだしたらキリがないし、患者と医者の信頼関係などどんどんなくなる。医療資源もどんどんなくなる。

現状の医療保険制度の中に位置する医療判断医、ＳＦＯ、ＢＳＯ

医療判断医やスーパーファーストオピニオン（ＳＦＯ）などという概念は全く新しい考えであり、既成の医療保険制度には組み入れられていない。しかし、医療判断医による医療決断の支援があったり、患者医師マッチングによりＳＦＯが提供されると重複診療や重複検査などが激減し、保険財政にも好影響を与えるであろうとは考えている。

現状では、保険や国から一切の補助を受けずに医療決断支援活動をわれわれは行っているし、これから患者医師マッチングシステムを運営する予定である。

公的、民間を問わず、このような医療決断支援活動や患者医師マッチングシステムを支えるインフラが整ってこそ、安心と満足に満ちた日本の医療環境の熟成期になるものと信じている。金銭や名誉を追い求める一部の医師を責めるのではなく、多くの医師は人助けという最大の喜びに満ちた仕事をしたいと願っているという事実を国民は理解し、信頼にたる医師を育む気持ちを持ちたい。一患者の立場としての私もそう願っている。