様々な形での「医療決断支援活動」を行っているパイオニア達の活動にご注目ください。

医師の役割は「診断と治療」です。それに応じ患者さんは様々な判断と決断を行うことになりますが、医学の発達した現在、その選択などの判断・決断に迷い苦しみます。

「診断と治療」の前後に必要な判断を、我々は「医療判断」、また、それを支援する医師のことを医療判断医と呼んでいます。

「衣食住」は人間の生活の基本と言われます。これに「医職Jeu」を加えて、生活の６つの基本と私は提唱しています。「医」は勿論、医学医療で健康な生活を送るために必要なことで、「職」は「人に貢献するために働くこと」です。「Jeu（ジュ）と発音」はフランス語で「遊ぶ」という意味です。人生にとって遊びはとても重要です。広い意味では「遊ぶ」ために生きているといっても過言ではありません。

また、従来の「衣食住」を私は「生物学的衣食住」と呼んでいます。寒さや暑さ、様々な外敵から身を守るために衣類をまとい、生きていくために食べ、夜露を凌ぐために家を作り住みます。しかし、今やそれだけでなく、おしゃれとしての「衣」、人間の触れ合いの場としての「食」、ステイタスや楽しみとしての「住」が大切になっています。私はこれらを「社会学的衣食住」と呼んでいます。

「生物学的衣食住」「社会学的衣食住」「医職Jeu」の知恵を身につけることは、人間としての基本的教養ではないでしょうか。その中でも中核をなすものが「食」であると私は考えています。「食」は、健康に生きていくための知恵である「医」とも深くかかわりあっています。楽しく美味しく食べるということは「健康と幸福」のシンボルではないでしょうか。そういった理由で、日本でも「食育」を子供達の教育の中に取り入れていこうと政府主導で動き始めています。我々は「大人のための食のエキスパート養成活動」により社会貢献をしていきたいと願っております。

こんなことを考えていたところ、管理栄養士で食育に造詣の深い柏原幸代さんと生涯学習の全国的講座を運営している前田　出さんと出会い「健康･食育認定講座」を開催することになりました。2006年は東京で4回大阪で2回（2級、1級）講座を開催して認定者も増えつつあります。詳しくは、上記ホームページをご参照下さい。

2007年1月　医療決断支援研究開発機構が結成されます。

様々な形での「医療決断支援活動」を行っているパイオニア達が一同に終結します。
この場をお借りして、活動をご報告していきたいと考えています。

私の事務所での公私にわたる活動の結果、素晴らしい専門医人脈に囲まれていることに気づき、他には類を見ないこの専門医人脈をさらに育て多くの方に活用していただくことが、私にとって最大の社会貢献だと思い至りました。

「地球の医師たち」という意味を込めてTerra&Doctorsと名付けましたが、いわばスーパー医局のような存在を目指します。

Terra&Doctorsは、個人的な人間関係から生まれましたが、日本の医療を支える使命感に溢れた医師の職業的交流倶楽部に育て上げたいと考えております。

安心と幸福をもたらす医学のためには「使命感溢れる優秀な医師」を育てていくことが不可欠です。「類は友を呼ぶ」といいます。医療崩壊の一路をたどる現在の日本で使命感を持ち続けながら職務を全うするのは非常に辛いものです。そういうときこそ、同志の仲間が必要です。

寺下医学事務所はこの「スーパー医局プロジェクト」を単なるサークル活動ではなく、ライフワークの業務として育てて生きたいと考えています。また、私どもの医療決断支援活動もTerra&Doctorsの協力なくしては存在しえません。

「患者様」と呼んでいただくことでなく、敬愛に値する主治医にめぐり合うことこそ安心と　幸福の医学の根源であろうと私は考えます。

2006年9月　寺下医学事務所　代表　寺下謙三

1990年、民間版の侍医サービス「主侍医倶楽部」をスタートさせました。ハイテクを駆使する医療の仕組みを開拓していく中、安心と幸福の医学の実現には、ローテクノロジーである人間関係（患者医師関係）の整備こそが必要だと考えるようになりました。

日本で一番安心な医療を受けているのは誰かと考えてみると、皇族の方々ではないかと思いつきました。5人の侍医が健康なときからそばにいて、万一の重病時には、どのような医療を受けるのが最善か判断して、それなりの専門医のチームを結成し対処します。これほどの安心はあるでしょうか？

高度細分化複雑化する医療技術に囲まれて、「インフォームドチョイス」はなかなか病気になった医学には素人の患者にはできませんし、セカンドオピニオンもともすれば迷いを助長させることになりかねません。

古くて新しいこの侍医のシステムを広めようと、提唱し賛同してくれるメンバーが一人二人と増えていったのが、主侍医倶楽部の始まりです。いわば寺下代表のファン倶楽部のような集まりから始まりました。当然、慕ってくれる方々にはできるだけのことをしたいという寺下代表の気持ちと行動が主侍医倶楽部の原動力でした。単なるビジネスを超えるもので、50名程度という少人数のまさにテラ小屋活動でした。

始めたときは寺下代表も37歳の若さでしたが、今や53歳と自らも主侍医が欲しいと願うようになりました。今までは、契約としては事務所オープン時の予約制の相談ということになっていましたが、個人的な携帯電話なども活用して時間外も大きな不備もなく対応してまいりました。

しかし、社会的認知度を上げて継続性を保つための体制の強化が必要になりました。2004年より、24時間直接医師と電話コンタクトが取れる「救急主侍医ホットラインシステム」が稼動し、スタッフ主侍医の養成と連携専門医の充実など、より安定した主侍医サービスを目指しております。

今後は、今までのような個人型契約から、法人代表者に指令権限を集中させることにより法人全体をお世話できる法人型契約を開拓してまいります。

是非「侍医団を持つ誇り高き安心」を貴社もご検討下さい。

「赤のカードに賭けなさい」プロのギャンブラーはそんなアドバイスをした。答えは簡単である。赤のカードが２０枚、黒のカードが１５枚入っていることが分かっていたからである。しかし、私は、黒のカードを引いてしまった。プロのギャンブラーのアドバイスは間違っていたのか？

医療の話をしているのに、賭け事のたとえ話を引き合いに出して不謹慎と言われかねないのを承知で冒頭のたとえ話を作った。医療方針の判断､決断に際して、それらは確率に左右されることゆえの不確実性を体感していただきたいため敢えて単純な例示をした。

医療判断学の存在意義の説明を容易にするために、このようないくつかのたとえ話を引用することにしている。学生への医療判断の講義や一般の方へ医療決断のお話をする時に、「我々は０点と１００点の選別判断をすることはほとんど無く、１点から９９点の間の判断をするのであり、しかも、その多くは６０点と６５点を比較判断することを迫られるのです。そして、その両方の判断後に起こった結果を見比べることが出来ないために、その判断が正しかったかどうかの評価、反省が実に困難なのです。」ということを必ず説明する。結果が良かったから正しい判断、結果が悪かったから間違った判断､というふうに評価できないからである。

例えば､癌の治療方針について考えてみよう。大抵の場合、複数の選択肢があり、手術をするか、化学療法でいくか、放射線治療にするか、免疫療法は加えるのか、民間療法も気になる、といった具合に考えれば考えるほど迷うことになる。ひとつを選択するということは他の選択肢を捨てるということになるのだから、決断は簡単にはいかない。患者の気持ちとしては、結果が良いことがすべてだが、冒頭に書いた理由で、結果から正しい判断だったかどうか判定できない。このような背景があるからこそ医療決断をする際には、本当に手間隙かけたい。例えその結果が悪い方向へ行ったとしても、「別の選択肢を選んだよりきっとよかった」と思えるほど、よく考えて判断、決断をすることが何より大切である。アメリカの医学生は卒業する時に、ヒポクラテスの誓いをする。「患者に良いことのみを行い、決して悪いことを行ってはならない」医師にとって、この当たり前のことを医療の結果のみから判断すると仮定すれば、厳密に実行することは到底不可能である。副作用の無い治療法はないだろうし、誤診のない診断の名医は存在しない。

私の主唱している「科学的根拠に加えて、患者の心理学的情況や社会学的背景までも考慮した医療判断理論」において模範解答は存在しない。しかし、誤解しないでほしいのは、医療の不確実性を理由に、不誠実な診療や、勉強不足の医療人に言い訳の余地を与えるつもりはないということである。医療の分野において、不確実性は常に伴うけれど、かのヒポクラテスの究極の命題を常に追い求める姿勢を持った医師や医学者であるということは不可能ではない。医学生や研修医のみなさんも、そういった姿勢を持った医師に育っていただきたいとの願いを持って医療判断学の講座を開催している。

「医療を受ける際に生じる患者や家族の様々な選択や決断を支援することを専門とする医師」と定義している。何故､そのような専門医が必要なのか？ここでもたとえ話で考えてみたい。現在の医療と一昔前の医療とを比較すると、現在の医療技術は格段に進歩している。専門分化が進み、治療方法も各種開発されて、患者のみならず医師でさえも選択の岐路に立たされることが多くなった。一昔前の医療を音楽に例えるなら、室内楽ということになる。少数の楽器の集合であり、その楽器のうちの誰かがリーダー役となり、全体の流れを引っ張っていくということでバランスを取ることが可能である。一方、現在の医療を例えるなら、交響楽ということになる。楽器の種類も数も多く、もはや演奏をしながら全体の指揮をするということは不可能になり、全体のバランスをリードしていくことを専門とする指揮者が必要となる。一昔前なら、内科医が患者の総合指揮者役を行い、必要に応じ外科や耳鼻科、眼科と他科依頼をして全体の取りまとめ役を担ってきた。しかし、今や、内科自体でさえ、消化器､循環器、内分泌、神経などと細分化されつつあり、患者を一人の人間として取りまとめて医療全体のバランスをとっていく役割を担う医師は存在しなくなっている。

こういった現象が、医療技術の高度化に反比例して、患者の医療満足度や安心度が低下している理由でもある。

このような状況を打開するために、患者にとって医療の指揮者役である「医療判断医」の必要性を私は提唱しているのである。

医療を受ける際の様々な決断の場面で、病気であり、医療の素人である患者は適切な判断が出来ないことが多い。そういった決断をプロから支援してもらうことは、医療そのものを受けるのと同等に患者自身の運命に関与する価値あることと我々は考え懇切なサービス提供を心掛けている。

皇室の侍医のように、健康なときから身近にいて、さまざまな医療決断をサポートしてくれる医師患者システムが究極の安心と幸福の医学だと自ら実践して１６年になります。その経験から、最近の日本の医療が進んでいる方向に非常に危機感を感じていることをお話したいと思います。

人間のあらゆる知恵は「幸福」を求めています。医療も勿論、人々の幸福のために発達してきただろうし、多くの医師や医療人はひとの幸せのために貢献したいと日夜頑張っています。しかし、日本の現状はどうでしょうか？「医療不信」という言葉に代表されるようなマスコミ報道が絶えません。その影響で、日常診療でも「挑戦的な患者」「怯え構える医師」という不思議な構図が生まれつつあります。数年前から、こういった傾向に憂慮していましたが、「まさか日本は大丈夫」という大方の声に杞憂となることを期待していました。しかし、残念ながらその傾向は強まる一方で、使命感に溢れた医師たちはそのエネルギーを削がれ、自己利益に聡い医師たちが台頭し始めたと言わざるを得ません。前者は「患者様」と呼ぶことに違和感を感じている医師たちで、後者はにこにこと「患者様」と呼び、医療もサービス業なのですよと我が意を得たりと平然としている医師たちです。極端な意見で、反論もあろうかと思いますが、象徴的な例えと理解してください。

そもそも病気になることは、生活習慣病のように自己責任であったり、運命のいたずらであり、少なくとも医師の責任ではありません。当たり前のことです。また、医療はとても不確実な世界に存在するものです。「必ずよくなりますか？」「そんなことはありえません」我々生物は、とても残念なことですが、老化という逃れられない「一種の病気」の元に、様々な病気や怪我に遭遇します。厳密な意味では完全に元に戻る病気はないでしょう。

このような難しい世界にもかかわらず、日夜奮闘している愛すべき医師たちが私の知る限りでもたくさんいます。ひとは困難に遭遇したときには指導者を求めます。病気という困難を乗り切るために、医療医学の専門家である医師に知恵を求めるのです。学問を教えていただく教師には「先生」と呼んで尊敬し信頼してこそ深い学びが出来ます。自分の健康回復のために尽力してくれる医師を「先生」と呼んで尊敬し信頼してこそ病気回復の知恵を本当に活かすことになるのだと思っています。これは医師の傲慢とは程遠いものです。むしろ、表面的には「患者様」と愛想笑いをして魂を売り渡し「商売商売」に走っている医師こそ傲慢なのです。

皆さんの身近にも立派な医師はたくさんいます。「患者様」と呼んで貰うことではなく、むしろ心から「先生」と呼びたくなるようなかかりつけ医を探し当てたら、「幸福と安心の医学」を手に入れたことになると思います。日本の良き医療は、官僚やマスコミではなく我々国民ひとりひとりが創り上げていくのです。

学術的・学問的に理論がしっかりしていて、探究心に富んでいること

Practical・・・・実際的

見かけや名声だけではなく、実際に役に立つこと

Humanly・・・・人間的

人間にとってのやさしさに配慮すること

この3点が同時に満足いくことを念頭に日常の活動を行っています。

昭和59年、6月に寺下医学事務所の前身であ「ＴＭＳ医療技術研究所」を東大医学部の同窓仲間を中心に立ち上げました。難関である東大医学部を目指した同窓生の多くは、日本の医療界のリーダーとして世の中に貢献したいと願っていました。ところが、日本が世界に誇れる病院が東大病院を始めとする東京の大病院に存在するかといえば、アメリカのメイヨークリニックなどにははるかに及びません。日本の保険制度の下では東大病院といえども「一病院」にすぎないからです。日本では、採算や公共性を度外視したフラッグシップとなる病院の存在は許されません。

では、国内での医療に対する国民の満足度はどうかというと、国民の多くは不満や不安や不平を持っています。その度合いは最近、さらに増強してきたといっても過言ではありません。その原因は、日本の医学医療のレベルや個々の医師の技術が低いから起こっているのではないのです。むしろ、世界的にみても、日本の医学医療のレベルはとっぴレベルです。医学や医療の恩恵を提供するシステムに問題があるから、国民は安心満足していないということに気付きました。

そこで、医療の仕組みづくりを通じて世の中に貢献しようと医学事務所を立ち上げました。医師専用のモデル病院構想からはじまり、カルテの共有システム（今の電子カルテ）や医師間遠隔相談システムなどを今から20年以上も前に研究を始めました。その時の研究仲間たちは、現在の日本の医療情報分野のリーダーとして活躍しています。

そのような経過を経て、「安心と幸福をもたらすべき医学医療」の仕組みを追求していくと、皇室や大統領の「侍医システム」という患者(クライアント)医師関係が理想ではないかという結論に至りました。高度細分化される医療環境においては、指揮者や管制官のような医師と最先端の専門医とのチームによる医療が、人間的信頼関係のなかに最大の医学科学的恩恵を享受できるシステムであると考え、1990年より自らも実践活動を始めました。「主侍医倶楽部」という契約制の主侍医サービスです。

その主侍医活動のなか、｢医療判断学」が生まれていきました。主侍医は一言で言えば「医療決断の支援」をするプロだということです。そのノウハウをまとめ、医師や医学者になる心構えとしての教育も兼ねて1995年より慶応大学医学部にて「医療判断学」の集中講座を始め、現在までに1200名の受講生を送り出し、既に1000名近くの医師が誕生している計算になります。