カルテの余白 ⑨ 「父子関係」からの脱却

土曜　朝刊　（P.25医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

患者「すみません。また体重が増えてしまいました。それに、実は、薬も飲んでいなくて…」
医師「いけませんね。気をつけて下さいよ」
診察室で、こんな会話をよく耳にする。でも、考えてみると不思議だ。なぜ、患者は恐縮し、謝るのだろうか。薬を飲み忘れて、不利益を被るのは医師ではなく患者本人なのに…。
「父子主義（バターナリズム）」。
これまで医師と患者の関係はこんな言葉で表された。患者に対し、父親のように親身に接することが医師の模範的な態度と考えられた。父親は子供に良かれと思って温情的に接する。医師と患者の関係を言い得て妙だった。だが、時に干渉的で強制的になりがちだ。
先日、大先輩の医師が嘆きながら話していた。「最近、患者さんが怖いんだ。初診の時から『間違いがあったら訴えますよ』という態度ですからね」
医療過誤の報道が相次ぎ、医療不信が問題となるなか、「強制的な父親」への反発なのだろうか。
　いま医療の姿が大きく変わろうとしている。医師から十分に説明を受け、患者が自分で治療方針を選択するインフォームド・チョイスの考えも広がってきた。
患者個人の人生観や価値観を医師が尊重する場面も増えてきた。
尊厳死や安楽死はその究極の形だろう。
　そんな時代の、医師と患者の健全な関係は？
　患者側には情報収集力と判断力が必要になる。「面倒で大変。医者にお任せの方がよかった。」という声も聞こえてきそうだが、確実にその方向に進んでいる。
医師に求められるのは、技術と情報提供サービスのプロとしての自覚だ。
そしてプロとしての責任は、ますます重くなっている。

カルテの余白 ⑧ 正しい判断と悪い結果

土曜　朝刊　（P.15医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

赤か黒か。
束ねられたカードの色に賭けるギヤンブル。どっちを選ぶか。
プロのギヤンブラーが教えてくれた。「赤に賭けなさい」。根拠は…彼は赤が２０枚、黒は１５枚と知っていた。赤の確率の方が黒より高い。しかし、私が引いたのは黒。果たして彼の助言は間違っていたのか？
医療の方針を決める場合にも確率に左右されることがある。賭け事に例えるのは不謹慎と言われそうだが、「不確実さ」をイメージしてもらいやすいよう、あえて単純な例示をした。医療の判断は「０点か、１００点か」というものではない。多くの場合、６０点と６５点の差を慎重に比較して決断することを迫られる。
しかも、どんな判断をしても、結果を比べることができない。正しかったのかどうか、検証も難しい。結果が良かったから正しく、結果が悪かったから間違いだとも単純に言い切れない。　
アメリカの医学生は卒業する時にヒポクラテスの誓いをする。
「患者に良いことのみを行い、決して悪いことを行ってはならない」
この当たり前のことを結果のみから判断されるなら、到底、無理な話になってしまう。副作用のない治療法はなく、誤診を一切しない名医もいないだろう。
しかも、科学的根拠だけでなく、患者の心理的な影響や社会的な背景までも考慮して、医療判断ができるように支援する私たちの活動に「模範解答」はあり得ない。
「不確実さ」を理由に不誠実な診療を許したり勉強不足の医療人に言い訳の余地を与えたりするつもりは毛頭ない。「不確実さ」はあっても医師や医学生がヒポクラテスの究極の命題を追い求め続けることは不可能ではない。

いろいろな場面を想定しながら吹っ切りの効用について書いてきた。総括第一弾として、読者の方々に役に立ちそうな吹っ切りアイテムをまとめてみよう。それらから撤退することにより、人生や生活が豊かになりそうな「もの」や「こと」を思いつくままに列挙してみたい。　「慣習的な接待」「愚痴いろいろ」「反省のない後悔」「不要不急のだらだらメール」「携帯電話」「タバコ」「必要以上のお金儲け」「子供の過保護」「上司の悪口」「部下への溜息」「仕事上最低限以外のパソコン操作」「惰性的な年賀状」「つけっぱなしのテレビ」「業務以外の実用書」「憎しみと疑い」「老後の過剰な心配」。次に、比較して欲しい吹っ切り方法の一例である。「目的明瞭な接待」「辛いことにも味がある」「受け入れと反省」「緊急メール・連絡メール」「固定電話の活用と余裕のある約束・スケジュール」「時々の葉巻」「使い道のある範囲内の収入」「子供への無条件な愛情」「上司への忠誠と進言」「部下への愛情に基づいた厳格な教育」「脇役的パソコン使用」「全部手書きの年賀状」「見たい番組を決めてみるテレビ」「役に立たない探偵小説や純文学や歴史探訪書など」「憎しみ・疑いからは逃げる」「老後への必要十分な備え」。
　私が医療決断の支援という仕事をしていて分かったことは、人間にとって最も嫌なことは「不安」だということである。吹っ切りの効果は不安を振り払うことに重点がある。今回のリストは、それぞれ意外と奥が深い。例えば、１０年前には「携帯電話」をほとんどの人は持っていなかったし、無くても生活が成り立っていた。今は持たなければ不便による被害は甚大であろうが、その代わり得られる吹っ切り効果も多岐にわたる。そのリフレッシュ効果は絶大と想像する。読者諸氏も１ヶ月ほど試してみてはいかがであろうか。

カルテの余白 ⑦ 医療判断は手間を惜しんではいけない

土曜朝刊（P.25医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

「主侍医」契約を結んでいるＡさんからこんな相談を受けた。
弟さんが肝臓がんで、大学病院に入院していた。
「担当医に数ヶ月で危ないと言われた。何とかならないだろうか。」
とても難しい内容だ。
私たち医療判断医は患者さんが一番いい選択ができるよう、水先案内するのが役目だ。しかし、いい手立てが思いつかず、悩んでしまうことだって少なくない。
肝臓がんの専門家で、手術の腕もよいと評判のＫ医師を招いて弟さんと面談した。弟さんには検査結果を持参してもらい、家族も加わった。
がんは肝臓近くの門脈という部分に接し、手術が難しいタイプという。２時間に及んだ話し合いの最後に、Ｋ医師はこう尋ねた。
「放置したら、担当医が言うように確実に近い将来、致命的になるでしょう。５０％以上の勝算があれば手術をしますか。」
「一度はあきらめた命。兄が信頼する医師が推薦する専門医が引き受けてくれるなら。」
弟さんは大きな決断をした。私もその覚悟に緊張する。
後日、Ｋ医師からうれしい連絡が入った。
「手術ではなく、がんにいく血管を詰まらせてがんを小さくする塞栓そくせん術がうまくいった。経過も良好。」
思ったよりがんは門脈から離れていたという。手術は無理だとあきらめていたらやはり数ヶ月の命だっただろう。
命を左右する重大な決断には手間を惜しまず検討を重ねることがいかに大切か。
当たり前のようだが、医療現場の多くでは、それほど丁寧に考えられていないのが実情だ。
私たちはこのモデルを作ろうと手探りを続けているが、個人の力では限界がある。システムとしてぜひ、国が考えて欲しい。

カルテの余白 ⑥ 医療に品質管理の思想導入を

土曜　朝刊　（P.25医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

科学的な根拠に基づいて医療を進めるＥＢＭ（Evidence Based Medicine）という考え方が世界で広がり始めたのは、９０年代後半からだ。
手術がいいのか、薬による治療がいいのか、薬はＡがふさわしいのか、それともＢなのか……。患者さんの診療法を選ぶのに、これまでは、医師個人や医療チームに積み重ねられた経験に頼るところが多かった。
ＥＢＭは、それが本当に最善の選択なのかどうかを客観的に判断する根拠として、多くの医学論文を統計的に分析して信頼度を割り出したものを使えないか、という試みだ。ただ、論文は星の数ほど発表されている。どの論文を重視するかによって、結果もずいぶん変わってくる。
ある健康セミナーの講師に呼ばれたときのこと。
がんの予防策として「ビタミンＣやベータカロチンを取ることが重要です」と話した。すると、会場からすぐさま手が挙がった。
「先生、最近の文献で、ベータカロチンには、発がんの予防につながる根拠はないと、読みましたが…」
最近はインターネットや医学書が充実している。最新の医学情報をよく勉強している患者さんも多く、講師として、ひやりとすることも少なくない。
　コンピューターを駆使し、世界中で次々に発表される医学論文をすべて検索し評価すればいいのだろうが、現実には難しい。とはいえ、医療の世界にもＱＣ（品質管理）の導入は必要だ。
そのためにはＥＢＭに基づく標準治療を確立して普及させなければならない。
勉強を重ねる患者さんにきめ細かく接して一人ひとりに応じたテーラーメード治療を実現するための医療人としての責務だと思う。

カルテの余白 ⑤ 確率では判断できないことも

土曜　朝刊　（P.25医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

「最後の最後まで治療を続けよう。」
「いや、もう、苦しませずに逝かせてあげよう。」
２６年前、私は兄弟４人でこんな会話をかわした。
母が劇症肝炎を患い、可能な限りの手だてを尽くしても回復が難しい状況だった。
兄２人は医師になって６年目と２年目。私は医学部６年生、弟は医学部１年生だった。　
長男と私は前者の意見、次男と弟は後者だった。　
結局、最後まで徹底した治療を続け、数日後に母は他界した。
その後、医師になり、治療の現場で難しい決断を迫られる度に当時の会話を思い出す。
どちらが正しかったのか、いま振り返っても結論は出てこない。　
故郷和歌山で医師をしている兄弟３人は日々、患者さんと向き合い、どんな思いで医療判断をしているのか。
患者さんにとって治療の現場での判断は、人生における大きな決断だ。
医療判断医は人生の相談役を担うことになる。
政治家にも政治判断に迷うと占師に相談する人がいると聞く。　
だれでも重大な決断を迫られると他人に意見を求めたくなるものなのだろうか。
ただ、医師と患者さんとの関係は、親友や家族のような間柄がよいとは限らない。
「医師も自分の家族の治療はとても難しい」というが、職業人である医師としての判断と家族としての判断はときに異なる結果になるからだ。
最近、科学的な根拠に基づいて医療を進めるＥＢＭ（Evidence Based Medicine）という考えが普及してきた。もちろんこれは大切なことだとはいえ、実際の治療の現場では、単純な確率論で判断を下せないことに度々出合う。
どうしたら、プロとして最善の支援ができるのか、日々、模索を続けている。

Dr.寺下の“スペシャルトーク” ブルーベリーの機能につい …ゲスト…堀井敬一氏

自然派健康倶楽部 2003年春号 「自然派健康倶楽部」編集室

…ゲスト…
堀井敬一氏

1953年 東京農工大学農学部農芸化学科卒業。

農林水産省農林物資企画調査会専門委員を歴任。

日本プラント協会コンサルタントとしてパプアニューギニア調査、全国清涼飲料工業会技術部幹事、ソフトドリンク技術資料編集委員幹事等を歴任。
現在日本ブルーベリー協会会長。