カルテの余白 ① 　医療判断の厳しさを教える

土曜　朝刊　（P.23科学・医療） 2003.2 朝日新聞 掲載

慶応大学の医学部の学生に「医療判断学」というテーマで年に数単位の講義と実習を行っている。
ふだんは「主侍医」としての契約に基づいてどんな医療を受けるかを選ぶ手助けをしている私だが、「医療の未来は、医者の卵への早い時期からの教育にかかっている」という、信念を持つ西本征央教授（薬理学）と思いが合致し、７年前から始めた。
講義の冒頭、学生たちにこう問いかけている。医療判断の仮想体験だ。
「あなた方は、がんの専門医です。担当する４０代の患者は余命１年以内の末期がん。強力な抗癌剤Ａが開発され、癌を８０％完治させます。しかし、副作用も強烈で、５％は１時間以内に死亡。残りは変化なし。他に治療法がないとしたら、Ａを使いますか？」

1. Ａは使わずに一般的治療、痛みを緩和する医療を行う
2. 副作用覚悟でＡにかける
3. 迷って判断できない
4. 他の判断をする

から選んでもらう。

面食らいながらも、学生たちは真剣な表情になり、そして迷いながら１０～２０％は１．を、６０～７０％は２．を選ぶ。
７年間、同じ傾向なのが興味深い。

「患者があなたの親だとしたら」。
すると、　１．が微増、　２．は５０％に減り、　３．が増える。

「では、あなた自身が患者なら」。
９割以上が２．を選ぶ。

「最難関の大学入試でほぼ同じ解答を出した仲間ですが、ここでは解答が違い、少し状況が変わるだけで判断も異なります。６年間医学を学んでも長年医師の経験を積んでも、この判断の不確実さは付きまとってくるのです」。
学生たちは医師になる使命感と、怖くなるような医療判断の厳しさを授業で体験し顔つきが変わる。
そんな姿を見て、日本の医療の未来にささやかながらも
意味深い貢献ができたかな、と自己満足に浸っている。

カルテの余白 ② 　「主侍医」は医療の指揮者役

土曜　朝刊　（P.20医療） 2003.2 朝日新聞 掲載

「あんな無愛想な医者は嫌。患者を何だと思っているんですか？」
「信頼できる先生でした。感謝します。」
内視鏡を使った治療で２人の患者さんにＭ医師を紹介すると、違った反応が返ってきた。
でも、最近は後者の反応が多い。紹介する際に「一見無愛想ですが、患者さん本位のプロですよ。」といった言葉を添えるからだ。
「医療判断医」。聞き慣れないだろうが、患者さんが最善の医療を選べるよう支援するのを役目にしている。治療を担当する「主治医」に対し、健康な時からそばにいる意味で「主侍医」という造語をあてている。
その症状から、どの専門外来を受診するべきか。がんなら、薬を使う治療がいいのか外科手術の方がいいのか。手術もその臓器をすべて取るのか、がんを中心に切るのか…。
医療の現場で決断に迷うことは多い。担当医の説明で十分と思えない人もいる。
内科医は最善の薬物治療に専念し、外科医は最善の外科治療を目指すことが多いが、患者さんの心の変化、職業や家族、宗教に配慮しなければ治療計画は立てられない。我々にも患者さんと話しながらこうした点を考えられるだけの余裕が欠かせない。
医療判断医は、医療をオーケストラに例えるなら指揮者役だ。先日、高名な指揮者のお嬢さんからこんな話を聞いた。「演奏会で停電になったんです。どうなるか、ひやひや。でも演奏はそのまま。これって指揮者がいらないってこと？電気がつくと、父はいつもどおり指揮棒を振り続け、演奏家たちも楽器を奏でていました。」
どんな時でも揺るがない患者と医師の信頼関係。医療分野に指揮者役の輪を広めようと心に誓った。

カルテの余白 ③ 　セカンドオピニオン医師も協力を

土曜　朝刊　（P.21医療） 2003.2 朝日新聞 掲載

脳ドックで小さな動脈瘤が見つかったＮさんから相談を受けた。
「『心配なら、血管撮影を』と医師に言われたんだけど、不安で‥‥」
Ｎさんとは「主侍医」契約を結び、普段から医療相談をしている。
磁気共鳴断層装置（ＭＲＩ）の画像では大きさは３㍉以下。血管撮影は、動脈に管を入れて造影剤を流し、Ｘ線で異常がないかどうかを調べる精密検査だ。
「様子を見たらどうでしょう。血管撮影にはリスクがありますから」と答えたが、Ｎさんの不安は消えない。
一緒に専門医の意見を聞きに行った。彼も「様子を見るのが最善」。
ようやくＮさんも納得してくれた。
医療技術の進歩で、病気をいち早く見つけ、重くならないうちに治せるようになった。
一方で、治療しなくても身体に影響がないわずかな「異常」を見つけたり、それ自体にリスクが伴ったりする高精度な検査も増えてきた
検査や治療の選択肢が広がるのはいいことだが、目の前に並べられただけでは患者は途方に
くれるばかりだ。
複数の医師に意見を聞くセカンドオピニオンが話題になる。主治医の理解と協力が必要という。
ことは口で言うほどたやすくはない。
目の前の患者から「他の医師にも聞きたいから資料を欲しい」と言われるのはつらい。
だが、主治医に気兼ねして内証で病院をめぐる患者が少なくないのが現実だ。
ウインドーショッピングならぬドクターショッピング。
検査も一から。治療方針も決まらない。患者さんの命はすり減っていく。
我々医師には、ドクターショッピングをせざるを得ない患者さんの気持ちを理解し、自分の気持ちをコントロールする術が必要だと自戒したい。

カルテの余白 ④ 　複数の医師に相談できる体制を

土曜　朝刊　（P.25医療） 2003.2 朝日新聞 掲載

セカンドオピニオンを広めるのはそう簡単なことではない。
医療の世界では、最初に「たまたま」診た医師が自動的に主治医となることが多い。家を買うにしても車を買うにしても、ふつうは検討を重ねて決断するのに。
それに、ひとたび主治医になれば「自分の患者」で、ほかの医師から紹介されると「ひとの患者」と考えがち。口出しは「させまい」「しない」という意識が働いてしまう。
主侍医契約を結んでいる患者さんから「ほかの医師の意見も聞きたい」と申し出があった時のこと。
診療をお願いしていたＳ医師にこの旨を伝えた。すると、
「君は余計な口をはさまないで欲しい。私が患者さんに直接丁寧に説明しながら診療しているから」。
耳を疑った。
Ｓ医師は私が提唱している「主侍医制度」を支援してくれている医師のひとりだったのに…。
もう一つ、忘れてはならないのが医療制度だ。
これもセカンドオピニオンを後押しするようにはなっていない。
同じ病気で別の医師にかかっても医療保険は効かない。重複診療を保険で認めると保険財政を圧迫してしまう。
しかし、主治医に内証で別の医師を受診することは、結果的に重複診療になってしまっているのではないか。
混合診療を緩和して、セカンドオピニオンは自由診療でどこの病院でも受けられるようにすべきだろう。
国立病院でも、セカンドオピニオン外来ができるなど、新たな動きも出てきている。
こうした受け入れ態勢が整備されることは歓迎すべきなのはもちろんだが、患者さんが主治医に「先生と違った意見も聞いてみたいのですが」と、気軽に尋ねられる関係を築くのが先決ではないだろうか。

カルテの余白 ⑤ 確率では判断できないことも

土曜　朝刊　（P.25医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

「最後の最後まで治療を続けよう。」
「いや、もう、苦しませずに逝かせてあげよう。」
２６年前、私は兄弟４人でこんな会話をかわした。
母が劇症肝炎を患い、可能な限りの手だてを尽くしても回復が難しい状況だった。
兄２人は医師になって６年目と２年目。私は医学部６年生、弟は医学部１年生だった。　
長男と私は前者の意見、次男と弟は後者だった。　
結局、最後まで徹底した治療を続け、数日後に母は他界した。
その後、医師になり、治療の現場で難しい決断を迫られる度に当時の会話を思い出す。
どちらが正しかったのか、いま振り返っても結論は出てこない。　
故郷和歌山で医師をしている兄弟３人は日々、患者さんと向き合い、どんな思いで医療判断をしているのか。
患者さんにとって治療の現場での判断は、人生における大きな決断だ。
医療判断医は人生の相談役を担うことになる。
政治家にも政治判断に迷うと占師に相談する人がいると聞く。　
だれでも重大な決断を迫られると他人に意見を求めたくなるものなのだろうか。
ただ、医師と患者さんとの関係は、親友や家族のような間柄がよいとは限らない。
「医師も自分の家族の治療はとても難しい」というが、職業人である医師としての判断と家族としての判断はときに異なる結果になるからだ。
最近、科学的な根拠に基づいて医療を進めるＥＢＭ（Evidence Based Medicine）という考えが普及してきた。もちろんこれは大切なことだとはいえ、実際の治療の現場では、単純な確率論で判断を下せないことに度々出合う。
どうしたら、プロとして最善の支援ができるのか、日々、模索を続けている。

カルテの余白 ⑥ 医療に品質管理の思想導入を

土曜　朝刊　（P.25医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

科学的な根拠に基づいて医療を進めるＥＢＭ（Evidence Based Medicine）という考え方が世界で広がり始めたのは、９０年代後半からだ。
手術がいいのか、薬による治療がいいのか、薬はＡがふさわしいのか、それともＢなのか……。患者さんの診療法を選ぶのに、これまでは、医師個人や医療チームに積み重ねられた経験に頼るところが多かった。
ＥＢＭは、それが本当に最善の選択なのかどうかを客観的に判断する根拠として、多くの医学論文を統計的に分析して信頼度を割り出したものを使えないか、という試みだ。ただ、論文は星の数ほど発表されている。どの論文を重視するかによって、結果もずいぶん変わってくる。
ある健康セミナーの講師に呼ばれたときのこと。
がんの予防策として「ビタミンＣやベータカロチンを取ることが重要です」と話した。すると、会場からすぐさま手が挙がった。
「先生、最近の文献で、ベータカロチンには、発がんの予防につながる根拠はないと、読みましたが…」
最近はインターネットや医学書が充実している。最新の医学情報をよく勉強している患者さんも多く、講師として、ひやりとすることも少なくない。
　コンピューターを駆使し、世界中で次々に発表される医学論文をすべて検索し評価すればいいのだろうが、現実には難しい。とはいえ、医療の世界にもＱＣ（品質管理）の導入は必要だ。
そのためにはＥＢＭに基づく標準治療を確立して普及させなければならない。
勉強を重ねる患者さんにきめ細かく接して一人ひとりに応じたテーラーメード治療を実現するための医療人としての責務だと思う。

カルテの余白 ⑦ 医療判断は手間を惜しんではいけない

土曜朝刊（P.25医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

「主侍医」契約を結んでいるＡさんからこんな相談を受けた。
弟さんが肝臓がんで、大学病院に入院していた。
「担当医に数ヶ月で危ないと言われた。何とかならないだろうか。」
とても難しい内容だ。
私たち医療判断医は患者さんが一番いい選択ができるよう、水先案内するのが役目だ。しかし、いい手立てが思いつかず、悩んでしまうことだって少なくない。
肝臓がんの専門家で、手術の腕もよいと評判のＫ医師を招いて弟さんと面談した。弟さんには検査結果を持参してもらい、家族も加わった。
がんは肝臓近くの門脈という部分に接し、手術が難しいタイプという。２時間に及んだ話し合いの最後に、Ｋ医師はこう尋ねた。
「放置したら、担当医が言うように確実に近い将来、致命的になるでしょう。５０％以上の勝算があれば手術をしますか。」
「一度はあきらめた命。兄が信頼する医師が推薦する専門医が引き受けてくれるなら。」
弟さんは大きな決断をした。私もその覚悟に緊張する。
後日、Ｋ医師からうれしい連絡が入った。
「手術ではなく、がんにいく血管を詰まらせてがんを小さくする塞栓そくせん術がうまくいった。経過も良好。」
思ったよりがんは門脈から離れていたという。手術は無理だとあきらめていたらやはり数ヶ月の命だっただろう。
命を左右する重大な決断には手間を惜しまず検討を重ねることがいかに大切か。
当たり前のようだが、医療現場の多くでは、それほど丁寧に考えられていないのが実情だ。
私たちはこのモデルを作ろうと手探りを続けているが、個人の力では限界がある。システムとしてぜひ、国が考えて欲しい。

カルテの余白 ⑧ 正しい判断と悪い結果

土曜　朝刊　（P.15医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

赤か黒か。
束ねられたカードの色に賭けるギヤンブル。どっちを選ぶか。
プロのギヤンブラーが教えてくれた。「赤に賭けなさい」。根拠は…彼は赤が２０枚、黒は１５枚と知っていた。赤の確率の方が黒より高い。しかし、私が引いたのは黒。果たして彼の助言は間違っていたのか？
医療の方針を決める場合にも確率に左右されることがある。賭け事に例えるのは不謹慎と言われそうだが、「不確実さ」をイメージしてもらいやすいよう、あえて単純な例示をした。医療の判断は「０点か、１００点か」というものではない。多くの場合、６０点と６５点の差を慎重に比較して決断することを迫られる。
しかも、どんな判断をしても、結果を比べることができない。正しかったのかどうか、検証も難しい。結果が良かったから正しく、結果が悪かったから間違いだとも単純に言い切れない。　
アメリカの医学生は卒業する時にヒポクラテスの誓いをする。
「患者に良いことのみを行い、決して悪いことを行ってはならない」
この当たり前のことを結果のみから判断されるなら、到底、無理な話になってしまう。副作用のない治療法はなく、誤診を一切しない名医もいないだろう。
しかも、科学的根拠だけでなく、患者の心理的な影響や社会的な背景までも考慮して、医療判断ができるように支援する私たちの活動に「模範解答」はあり得ない。
「不確実さ」を理由に不誠実な診療を許したり勉強不足の医療人に言い訳の余地を与えたりするつもりは毛頭ない。「不確実さ」はあっても医師や医学生がヒポクラテスの究極の命題を追い求め続けることは不可能ではない。

カルテの余白 ⑨ 「父子関係」からの脱却

土曜　朝刊　（P.25医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

患者「すみません。また体重が増えてしまいました。それに、実は、薬も飲んでいなくて…」
医師「いけませんね。気をつけて下さいよ」
診察室で、こんな会話をよく耳にする。でも、考えてみると不思議だ。なぜ、患者は恐縮し、謝るのだろうか。薬を飲み忘れて、不利益を被るのは医師ではなく患者本人なのに…。
「父子主義（バターナリズム）」。
これまで医師と患者の関係はこんな言葉で表された。患者に対し、父親のように親身に接することが医師の模範的な態度と考えられた。父親は子供に良かれと思って温情的に接する。医師と患者の関係を言い得て妙だった。だが、時に干渉的で強制的になりがちだ。
先日、大先輩の医師が嘆きながら話していた。「最近、患者さんが怖いんだ。初診の時から『間違いがあったら訴えますよ』という態度ですからね」
医療過誤の報道が相次ぎ、医療不信が問題となるなか、「強制的な父親」への反発なのだろうか。
　いま医療の姿が大きく変わろうとしている。医師から十分に説明を受け、患者が自分で治療方針を選択するインフォームド・チョイスの考えも広がってきた。
患者個人の人生観や価値観を医師が尊重する場面も増えてきた。
尊厳死や安楽死はその究極の形だろう。
　そんな時代の、医師と患者の健全な関係は？
　患者側には情報収集力と判断力が必要になる。「面倒で大変。医者にお任せの方がよかった。」という声も聞こえてきそうだが、確実にその方向に進んでいる。
医師に求められるのは、技術と情報提供サービスのプロとしての自覚だ。
そしてプロとしての責任は、ますます重くなっている。

カルテの余白 ⑩ 医療保険柔軟な発想を

土曜　朝刊　（P.23医療） 2003.3 朝日新聞 掲載

今日から、サラリーマン診療を受けるときの自己負担が2割から3割に引き上げられた。

受診抑制につながるとともに、「先生、ついでにビタミン剤もください。○○の検査もお願いできますか」「はい。分かりました」といったやりとりも減るかも知れない。
　医療保険は元々、健康診断などのような予防医学的なことには使えない。
予期せぬ重い病気になったとき、家計に重大な影響が出ないように国民がお互いに支え合おうという仕組みだ。
　ただ、医療技術が進歩するにつれ、医療費は増え、保険料も高くなってきた。すると高い保険料を負担するからには、使わなければ損」という悪循環に陥る。これほど単純ではないとしても、保険財政を逼迫ひっぱくさせた要因の一つであることは否定できない。
　私たちは13年前から、自由診療を全面的にとり人れて、健康な時から何でも相談できる「主侍医」制度に取り組んでいる。かかった費用はすべて患者さんに払ってもらう。そうしてみて感じるのは、患者さんの意識の変化だ。
「その検査は必要なのですか？」
「その薬はまだ残っています。足りない分だけ下さい」。患者さんのこんな声が増えたのだ。
　財源が足りないから、医師にも患者にももっと負担してもらう---という政策には、医療の品質を上げようという哲学が感じられない。浪費は抑えられるだろうが、治療が必要な患者さんにも治療への敷居を高くしかねない。
　予防医学にも補助を出したり、患者の病状や経済状況に応じてきめ細かい設定をしたりできないか。英国の家庭医のように、健康な時から登録して一定の報酬を支払うような医療保険の創設など、柔軟な発想が必要だ。

カルテの余白 ⑪ 「ドクターミシュラン」は可能か

土曜　朝刊　（P.23医療） 2003.4 朝日新聞 掲載

「名医ガイド」「病院ランキング」、医師や病院をランク付けして紹介する本があふれている。医療の世界にも評価制度が導入されれば品質も向上するはずなので歓迎したいが、「これは実際に役立つ」と納得できるものは、なかなか見つからない。
患者さんの医療判断を支援する私たちの活動に、信頼できる医師仲間を増やすことは不可欠だ。患者さんに紹介したり、一緒に診療したりするときに「自分が病気になったらこの人に診て欲しい」という医師なら安心できる。
仲間を増やすのに、知識、技術、そして人間性の三つを重視している。しかし、学閥のほかに、卒業年代、病院系列、医師会、医局などの閥がある。
情報の聞き先によって医師の評価は違ってくる。患者さんにも尋ねるが、「人間性重視」に偏りがちだ。
客観的な評価を求めていつも悩んでいる患者さんの医者選びは至難の業だろう。
私が頼りにしているのは、それぞれの医師の同級生からの情報だ。「物事や人に接する心構え」を聞く。学生時代に人のために尽くす人は社会に出ても変らないだろうと思うからだ。しかも学生時代の評価は利害が絡まないのでより信頼性が高い。同僚の医師や看護婦、患者さんらの情報も加える。そして必ず自分の目で確かめる。
　この２０年で千人以上の医師に接触し数百人を自分のリストに載せた。信頼の絆（きずな）で結ばれてこそ、「あいつから紹介された患者さんだ。しっかり診て、きちんと返答しよう」となる。
　我々、医療判断医は患者さんの症状から、最初の見立てを確実に行い、適切な専門医にお願いする。
医師同士の緊張感のある信頼関係が広まれば、医療の品質がきっと向上するだろう。

カルテの余白 ⑫ かかりつけ医を応援します

土曜　朝刊　（P.23医療）　 2003.4 朝日新聞 掲載

大学に在籍する後輩の医師から、こう打ち明けられた。
「研究や教育は、少し物足りない。患者さんを診察するのが好きなので、開業して診療に専念したいんですが、開業資金がないんです。」
患者さんの「大病院思考」が強い。高額の医療機器が充実していることも「安心感」をもたらすのだろう。だが、医療の質を上げるには、能力とともに情熱が必要。若い人材が机一つで開業しようとした時に支援できないか。こんな考えから今年２月、高額の機器を開業医が「共有」できる施設を東京都千代田区にオープンさせた。
磁気共鳴断層撮影（ＭＲＩ）やコンピューター断層撮影（ＣＴ）などの医療機器をそろえ、開業医が利用する仕組み。開業医が自分で機械を購入しなくてもすむ。画像をみるのにも専門医が協力する。利用する開業医を１０００人～２０００人と想像しているが、現在５０人～６０人。患者さんの保険診療以外の特別な料金はいまのところ不要。
患者さんがいつでも検査データを引き出せる「どこでもカルテ」事業も考えている。実現すれば、セカンドオピニオンも受けやすくなる。
「医師は借金してはいけない。心のゆとりを持ってこそ親身で高度な医療に打ち込める」という私の持論の実現を目指し、患者さんに身近なかかりつけ医を支援しようと、スタッフ数人で小さな事務所を設けた。
まだ「家内工業」の段階だが、「手作りのスーパーカー工房」が目標だ。
小さいながらもスーパーカーのようなモデルを試作・実践してノウハウを公表。制度化を働きかけたい。
「変わった医者」と言われても、こんな医療へのかかわり方もあると確信している。

カルテの余白 ⑬ 「主侍医」の原点アポロ11号

土曜　朝刊　（P.23医療） 2003.4 朝日新聞 掲載

アポロ１１号に乗って、人類が初めて月に到着したのは１９６９年。今のパソコンと 同じくらいの性能のコンピューターが小さなビルほどの大きさだった時代のことだ。 そんな昔に偉業が実現していたことに改めて驚かされる。
私はアポロから９年後の７８年に医師になった。脳外科の研修で脳腫瘍（しゅよう）の手術を経験し、がんの基礎を研究したいと内科に転向した。そこで、旧態依然とした大学病院の実態を目の当たりにし、８４年、最先端の医療施設をつくろうと、仲間と研究組織を立ち上げた。
電子カルテ、医師間のコンピューターネットワーク、ＩＣカードによる個人医療情報カード、医局以外の医師人事制度……様々な分野の人たちが加わり、深夜まで研究開発に没頭した。だが当時はパソコンもインターネットも普及していない。構想を練っても実現には大きな壁がある。そんな時、思い出したのが、アポロのことだった。　
アポロは既存の技術を上手に組み合わせて「未来の技術」を手にしていた。同じように、今ある技術や知識を上手に組み合わせれば、かなりのレベルの医療システムができるはず。
そして、提唱したのが「主侍医（しゅ・じ・い）制度」だった。治療を担当する「主治医」に対し、健康な時からそばにいるという意味で「主侍医」と造語した。「侍医の役割を顧問弁護士のような契約で」というスローガンは口コミで広がり、契約は５０以上になった。 実験的な活動なので契約者数は限定しているが、余裕があれば公開相談会も開いている。